Huisartsenpraktijk Koudekerk aan den Rijn
Telefoonnummer: 071-3412020 mailadres: assistente@hapkoudekerk.nl
  • Spoedgevallen
  • Openingstijden
  • Een afspraak maken
  • Online afspraak
  • eConsult
  • Avond-, nacht- en weekenddienst
  • Medewerkers
  • Reisvaccinatie
  • Klachtenregeling
  • Ik geef toestemming
  • Uw privacy
  • Nieuwe patiënten
  • Als u niet op uw afspraak komt
  • A
  • A
  • A

Inschrijfformulier

Stap 1 van 8

12%
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • Persoonsgegevens

  • DD slash MM slash JJJJ
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

  • MM slash DD slash JJJJ
  • Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

  • Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

  • Medische gegevens

  • Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
  • Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking 
  • Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag 
  • Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
  • Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
  • Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? 
  • Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

  • Suikerziekte
  • Hart/vaatziekte
  • Nierziekte
  • Hoge bloeddruk
  • Astma of COPD
  • Epilepsie
  • Andere ziektenBij uIn uw familie 
  • Leefstijl

  • Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
  • Spoedgevallen
  • Openingstijden
  • Een afspraak maken
  • Online afspraak
  • eConsult
  • Avond-, nacht- en weekenddienst
  • Medewerkers
  • Reisvaccinatie
  • Klachtenregeling
  • Ik geef toestemming
  • Uw privacy
  • Nieuwe patiënten
  • Als u niet op uw afspraak komt

Nieuws

  • Twijfel over gender? Hier vind je hulp
  • Klachten door de eiken-processierups?
  • Als je je lang somber voelt
  • Hantavirus op een cruiseschip
  • 3 tips tegen de hik
thuisarts.nl-logo
© 2026 Huisartsenpraktijk Koudekerk aan den Rijn | Cookie-instellingen |
  • Cookiewetgeving
  • Ik geef toestemming
  • Klachtenregeling
  • Beheer
Deze website gebruikt cookies

Wij gebruiken noodzakelijke cookies zodat deze website goed kan werken. Voor analytische cookies vragen wij uw toestemming. Bij analytische cookies verwerken wij gegevens zoals uw IP-adres en uw bezoekgedrag op deze website. Wij gebruiken deze gegevens om te begrijpen hoe bezoekers de website gebruiken, zodat wij de ervaring op de website kunnen verbeteren.

U kunt uw keuze op ieder moment aanpassen via Cookie-instellingen onderaan de website.

Lees meer over onze Privacy- en Cookieverklaring.

Instellingen

Cookie-instellingen

Wij gebruiken op deze website cookies. Een cookie is een klein tekstbestand dat bij uw bezoek aan de website op uw computer, tablet of smartphone kan worden opgeslagen.

Sommige cookies zijn noodzakelijk om de website goed te laten werken. Voor andere cookies, zoals analytische cookies en externe inhoud, vragen wij eerst uw toestemming.

Functionele cookies

Altijd actief

Functionele cookies zijn nodig om de website goed te laten werken. Voor deze cookies is geen toestemming nodig.

Analytische cookies

Met analytische cookies meten wij hoe de website wordt gebruikt, zodat wij de website kunnen verbeteren.

Externe inhoud

Voor sommige onderdelen van de website gebruiken wij diensten van andere aanbieders. Deze externe inhoud kan cookies plaatsen of gegevens uitwisselen met de aanbieder.